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ご 注 文 者	様	TEL　 (　　　　　　　) 　　　　　　　−
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ご 注 文 商 品	商　品　名	価格（税込）	ご注文 ケース数	ご注文金額
	ディスペンサータイプ　フロア型	２９，４００円		円
	専用ガロンボトル（１１.３Ｌ）	１，２６０円		円
	※専用ガロンボトルは２本以上からのご注文とさせていただきます。		小　計	円
			送　料	円
			合　計	円
お 支 払 方 法	郵便振替 下記の口座までお振込、をお願いします。 口座番号： ００８２０−６−８６５７２ 加入者名： 有限会社　森と水を守る会 代金引換
備 考	※のし等ご入用の方はこちらにご記入下さい。